来源：医学之声作者：敏敏
在消化科值班前虽已熟知本科的常见急危重症，将各种可能发生的疾病都熟记于心，但真正在消化科摸爬滚打的数个月中，却踩了不少“雷”，好在都能及时“化险为夷”，下面就把自己遇到的一些经验教训与大家分享。
一、反复嘱托没毛病
记得我的一个胃溃疡出血的男性青年患者。这已是第三次因上消化道出血入院，可能是“久病成医”，亦或是自己觉得每次住院都能轻轻松松“治愈”，因此依从性特别差，经常在病房看不见人。患者入院第三天，已详细告知患者要严格禁食水，其也未再出现呕血、黑便（超过48小时），考虑消化道出血已停止，准备今天行胃镜检查。在例行查房时未见到患者，美小护们到处寻找，最终在走廊的公共厕所里找到他，只见其面色苍白，精神萎靡，瘫坐在马桶上，前方一大滩暗红色的血凝块，估计约ml左右，马桶里可见稀薄柏油样便，见此状，大家立马将其扶到病床上，立即予以心电监护、吸氧、建立两条静脉通道补液、约血输血、静点PPI（艾司奥美拉唑）、抽血化验，好在患者很快缓过来了。后来才得知，患者并没有遵医嘱严格禁食水，自己饿的难以忍受，医院旁边的烧烤摊吃了一顿美味的烧烤，到凌晨三四点就觉得不是很舒服也没叫医护人员，直到被发现。总结：患者可能觉得前几次出血后经过补液、止血很快“治愈”，这一次也应该没问题，加上大夫及护士对其宣教简单，通常是在入院时口头对他说一句不要吃饭喝水，患者也不是很在意，觉得不吐血、不便血，出血就停止了，想当然认为可以进食了，于是差点把命搭进去。有时候，患者对自身疾病的认识不到位，归根结底还是相关医护人员宣教不到位，对于消化科医护人员来说，禁食水患者一定要宣教到位，每次查房时都要提醒患者，把可能的不良后果向患者交代清楚。二、仔细查体慎诊断
记得有一个中年男性患者。因“呕血伴黑便1天”入院，伴有明显头晕，乏力，查体：贫血貌，无明显腹痛，腹胀。当时考虑上消化道出血（消化性溃疡），予以禁食水、抑酸、护胃、补液等治疗，患者入院后又呕血一次，量约ml，仍有间断性黑便，准备行胃镜检查前，患者的一句话瞬间提醒了我，“大夫，这两天我觉得我的大腿根及胳膊上多了好多淤青”，我立马拨开患者衣物，一大片紫红色瘀斑映入眼帘，我又查看了一下针眼，周围也有少量渗血，这时候急检的血常规回报：HGB49g/l，血小板20x，三系明显减少，考虑血液病引起的消化道出血，立即请血液科会诊，完善骨髓穿刺检查后明确诊断为再生障碍性贫血，转入血液科系统治疗。总结：对于刚刚入院的患者一定要从头到脚进行仔细认真的查体，不要忽视任何一项你认为不重要的体格检查，有时候患者不经意间的一句病史或者你的一个查体小细节都会改变你对疾病的诊断方向。三、思维开阔莫局限
记得有一次值夜班去急诊科急会诊。急诊科考虑是一个急性胰腺炎的青年男性患者，以“持续上腹疼痛一天”为主诉入院。发病前晚上曾与朋友吃大排档，夜间便出现上腹持续剧痛伴腰背部放散痛，弯腰时可略缓解，有恶心未吐。查体上腹部略压痛，余无不适。从诱因及症状上来看确实疑诊急性胰腺炎，当时急诊医生斩钉截铁的对我说肯定是急性胰腺炎，赶紧带回去吧，我扫了一眼心电图未见明显异常，血压/mmHg（偏高），D-二聚体也增高不明显，急检的血淀粉酶结果还未出，我还是有些不放心，但也找不出哪里不对，正在写会诊记录的时候，突然听到急诊护士呼救：“刘大夫，病人意识丧失，血压80/60mmHg”，我心里一紧，暗自嘀咕：肯定不是急性胰腺炎这么简单。在急诊团队们焦急而又熟练有序的抢救下还是没能将患者抢救过来，最终一个年轻的生命逝去了。事后急诊同事告诉我是主动脉夹层破裂要了他的命。听后我不禁吓出了一身冷汗。总结：对于胸腹痛的患者一定要排除三大致死性疾病：急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层破裂。现在主动脉夹层破裂发病率似乎有所上升，且并不局限于有高血压的中老年人，且整张越来越不典型，对于胸腹背部疼痛病人我们一定要做到以下几点：1、触摸双侧桡动脉和股动脉搏动是否一致。2、测量双上肢血压是否有明显差别。3、胸腹部CT平扫+增强检查大致可确诊。参考文献：
1.实用内科学（第15版）。
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