一般资料
患者，女，40岁，因“上腹胀痛、早饱、嗳气、食欲不振2年，加重1周”就诊。
问诊
思路：全面采集病史：病因、诱因、主要症状特征、伴随症状、全身症状、诊疗经过、相关病史、有无药物过敏史等。
问诊结果：患者于2年前（.3.02）无明显诱因出现间断性上腹部胀痛，尤以生气后为著，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无气促，无消瘦。以往的诊断和治疗经过及效果：诊断为功能性消化不良；住院治疗后曾使用过：奥美拉唑、雷尼替丁、吗丁啉等药物，症状时轻时重。患者1周前因生气后再次出现上述症状，口服药物后症状不缓解。既往史及个人家族史无异常。
相关检查
思路：首先判断患者有无器质性疾病的报警症状和体征，如消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等。若无，再进一步选择生化检查、胃镜检查，B超检查。
检查结果：体格检查：患者一般情况可，精神欠佳，食欲欠佳，二便正常。否认近期体质量减轻。近期体心、肺未见异常。
辅助检查结果：血尿便常规、生化常规、肝肾功能、血沉正常。胃镜、腹部B超（肝、胆、胰）未见异常。
诊断
初步诊断结果：功能性消化不良。
诊断依据：症状+发病特点+体格检查+辅助检查
治疗方案
建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，加用气滞胃痛颗粒,开水冲服，每次5g，一日3次。根据随访情况反思诊断的正确性及治疗方案的正确性：坚持服用气滞胃痛颗粒，胃痛缓解明显，反酸、嗳气明显好转。
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专家点评
医院消化内科主任黄穗平
功能性消化不良的诊断，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。首先，全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无器质性疾病的“报警症状和体征”。本病例结合临床症状，生化检查，胃镜检查，诊断考虑为功能性消化不良。
西医治疗上，功能性消化不良以对症治疗为主，适当选用抑酸药、胃黏膜保护剂、促动力药等；中药治疗以辨证治疗为主，本病患有明确的情志诱因，有肝胃不和的病因，可尝试气滞胃痛颗粒，因中医四诊资料不全，有无脾胃虚弱情况，是否为肝郁脾虚尚不清楚，如兼有脾胃虚弱，除理气疏肝和胃外尚需健脾益气，和胃止痛才能养护脾胃后天之本，胃腑安和。
（病历由河北省保定市南屯乡卫生院张贺医生提供）
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