原文：ComparingCART-celltoxicitygradingsystems:applicationoftheASTCTgradingsystemandimplicationsformanagement于.02在线发表在Bloodadvances上
目前用于CAR-T主要不良反应：细胞因子释放综合征（cytokinereleasesyndrome,CRS）和神经毒性（immuneeffectorcell-associatedneurotoxicity，ICANS）的评级系统有很多。从最早的CTCAE评级的使用，到年开始应用最广泛的Lee的评级系统，都帮助过很多临床医师诊断和处置CAR-T治疗中的不良反应。然而各种评级系统不完全相同，对于每个大的中心，又有自己独立的评级体系，为统一管理CAR-T的评级系统，年美国移植和细胞治疗协会（Americansocietyfortransplantationandcellulartherapy，ASTCT）公布了 的一致性评级体系。本文主要用这个新的评级系统重新评价既往53例B-ALL患者入组以z为载体的临床试验和49例DLBCL患者接受FDA批准上市的CAR-T产品（axicabtagene-ciloleucelortisagenlecleucel）的不良反应评级。
根据ASTCT一致性评级系统重新评级，82%的患者存在CRS，其中B-ALL患者中87%，DLBCL患者中77%（axi-cel：86%，tisagenlecleucel：54%）。50%患者出现ICANS，其中B-ALL患者中55%，DLBCL患者中45%（axi-cel：55%，tisagenlecleucel：15%）。所有的评级系统在诊断CRS和ICANS上一致率为99%，然而在各个级别认定上存在出入。对于相同级别的CRS和ICANS评级一致性仅有25%和54%。除了Upenn的评级系统，ASTCT评级跟其他评级系统还是相似的。
我的观点
统一评级系统是非常有必要的工作，这篇文章看似很小，但是个人觉得非常有意义，通过数据直接能看的出来各种评级系统用于同一类病人的区别。从图上看这各种系统评级的区别还是很大的，对于不同疾病的评级也是不尽相同的。特别是重度CRS的评级（=3级）。
图一
图二
不同评级后的处置
从整体上看，对于2级的CRS患者，托珠单抗是允许使用的，对于3级以上的CRS患者，均是建议激素的使用。所以对于绝大多数的患者即使使用不同的评级系统，处置原则还是相似的。对于神经毒性评级，ASTCT简化了颅内高压的评级，不再靠脑脊液的压力来评价，主要靠颅内高压的临床表现，影像学等评价。所以有些仅有脑脊液压力20mmHg,但没有临床相关症状的病人，在ASTCT评级中仅为2级，也不推荐相应的激素治疗。但这样的病人并不多。
我的观点
我们从年1月开始已经全面使用ASTCT评级系统，特别是年1月以后的所有CAR-T相关临床试验，对于该评级系统，比较喜欢的点在于该评级系统量化指标非常简单，非常适合住院医生平时工作中操作。同时，对于神经毒性ICANS评级，对于不同年龄段使用不同的评分系统，非常细化的评价神经毒性，可以在临床实际操作中做到客观评价。
另外，不同于其他评级（尤其是NCCN指南），CRS相关HLH直接并入CRS中，我们在实际操作中，也不需要特别去区分到底有没有HLH，其实发生CRS相关HLH基本都是3级以上CRS，是CAR-T反应的一个全身症状，个人认为单独分开是不合适的。
，ASTCT评级明确指出，14天以上的CRS基本上市不容易见到的，需要严格鉴别诊断。这一块在之前的工作中是非常困扰我的，特别对于一些移植后的病人，CRS和GVHD往往在30天内不好区分，相关细胞因子的变化也相似，目前ASTCT指南明确提出这点，非常有利于临床大夫去做鉴别诊断。总之，个人认为年这个ASTCT一致性评价体系非常适用于临床医师的实际操作，也非常赞同其广泛使用，进行全球CAR-T细胞治疗规范化管理。
图三
图四
图五
下期预告：诊断，评级及治疗免疫治疗中的不良反应
专家介绍
潘静
副主任医师，高博医学（血液病）研究中心儿童血液病专家，儿童免疫治疗组专家。中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会专业委员；中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员；中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会青年委员。从事儿童血液科临床工作多年，积累了丰富的临床及科研经验。在儿童白血病的化疗，儿童先天性骨髓衰竭综合征和CAR-T细胞免疫治疗等方面积累了丰富的临床经验。致力于CAR-T治疗的分层治疗，优化CAR-T治疗过程中的并发症处理，建立CAR-T治疗后的疗效监控体系。年起，从事CAR-T细胞治疗的临床研究工作，每年进行CAR-T治疗难治复发B系淋巴细胞白血病多例，疗效在国际处于先进水平。相关的CD19-CAR-T大规模研究和CD22-CAR-T大规模研究,CD19-22序贯CAR-T研究率先发表在国际血液病权威杂志期刊blood和Leukemia上。并多次在国内外学术会议(美国血液年会ASH,欧洲血液年会EHA,日本血液年会JSH)汇报团队免疫治疗的 进展。年起，建立T系肿瘤CAR-T细胞治疗的稳定临床体系，目前完成包括T-ALL/LBL,NK-T细胞淋巴瘤在内的CD7CAR-T1期临床试验，目前主持的2期临床试验正在进行。除外B，T系肿瘤，同时探索髓系肿瘤CAR-T的治疗，包括主持的优化的CD33,CD,CDCAR-T细胞治疗相关临床试验正在进行中。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇